KHO:2006:85

Mielenterveysasia - Hoito tahdosta riippumatta - Alistettu päätös - Avohoito - Tarkkailu

Mielenterveyslain mukaisen tahdosta riippumattoman hoidon jatkamista koskeva tarkkailu voitiin suorittaa vain sairaalassa. Henkilölle määrätty tahdosta riippumaton psykiatrinen sairaalahoito saatiin toteuttaa ainoastaan sairaalan psykiatrista hoitoa antavassa yksikössä.

Tarkkailu oli tapahtunut henkilön, jota ei ollut poistettu sairaalan kirjoista, sairaalassa olematta. Hänen hoitonsa oli sairaalasta poistumisen jälkeen rajoittunut määräajoin toistuviin sairaalassa käynteihin injektiomuotoisen lääkityksen antamista varten. Hänen oleskelussaan sairaalan ulkopuolella ei ollut kysymys sairaalakäytäntöön liittyvistä kokeiluluontoisista hoitolomista.

Tarkkailua ei ollut suoritettu eikä tahdosta riippumatonta hoitoa järjestetty lain edellyttämällä tavalla.

Tahdosta riippumaton hoito oli päättynyt sinä päivänä, jona henkilö oli siirtynyt pois sairaalasta.

Mielenterveyslaki 9 § 1 ja 2 mom., 10 § 1 mom., 11 § 2 mom., 12 § 1 mom., 14 §
Mielenterveysasetus 2 §

Kort referat på svenska

Asian aikaisempi käsittely

Helsingin kaupungin keskisen mielenterveysyksikön/Auroran sairaalan psykiatrisesta hoidosta vastaava apulaisylilääkäri on 3.11.2003 tekemällään päätöksellä mielenterveyslain 8 §:n 1 momentin ja 12 §:n nojalla määrännyt A:n tahdosta riippumatonta psykiatrista sairaalahoitoa jatkettavaksi. Päätös on mielenterveyslain 12 §:n 1 momentin nojalla alistettu hallinto-oikeuden vahvistettavaksi.

A on valittanut lääkärin päätöksestä ja ilmoittanut, ettei hän ole ollut tarkkailuaikana 31.10. - 3.11.2003 sairaalassa.

Apulaisylilääkäri ja ylilääkäri ovat antaneet A:n valituksen johdosta lausunnon.

Apulaisylilääkäri on todennut lausunnossaan muun ohella, että A sairastaa vaikeahoitoista paranoidista skitsofreniaa ja hänellä on ollut aiemmin kymmenen hoitojaksoa Hesperian ja Auroran sairaaloissa vuodesta 1993. Minkäänlainen avohoito tai avohoidossa lääkityksen käyttö ei ole onnistunut, koska potilas on täysin kykenemätön tunnistamaan sairauttaan ja hoidon tarvettaan. Potilaan akuutit psykoosijaksot ovat usein olleet rajuoireisia ja niihin on aikaisemmin liittynyt ajoittain myös vakavaa itsensä vahingoittamista ja myös impulsiivista väkivaltaisuutta hoitohenkilökuntaa kohtaan. Potilas on nyt toimitettu psykiatriseen sairaalahoitoon M1-tarkkailulähetteellä 31.7.2003 ja hänet on tarkkailuajan jälkeen määrätty psykiatriseen sairaalahoitoon tahdostaan riippumatta. Aikaisempien hoitojaksojen tapaan potilas pitää itseään täysin terveenä ja kieltäytyy lääkityksestä suun kautta, mistä syystä potilaalle välttämätön lääkitys on jouduttu toteuttamaan pistosmuotoisena, ja potilas on useita kertoja yrittänyt karata osastolta.

Sairaalahoidon ja injektiolääkityksen myötä potilaan psyykkinen tila on korjaantunut siinä määrin, että hän on voinut aloittaa hoitolomat osastolta käsin. Tahdosta riippumattoman hoidon päätöksen velvoittamana potilas on käynyt osastolla sovitusti ja saanut tällöin injektiolääkityksensä. Käynnillään 24.10.2003 potilas oli psyykkisesti huonommassa kunnossa, vihamielisempi ja huonommin kontaktissa, minkä takia pitkävaikutteisen injektiolääkityksen annosta nostettiin. Potilas on koko tämän hoitojakson ajan ja samoin aikaisemmilla hoitojaksoilla johdonmukaisesti ilmoittanut, ettei hän tule käyttämään mitään psyykelääkitystä osastohoidon ulkopuolella eikä liioin mitään avohoitoa. Potilaan vaikeaoireista sairautta on kuvattu 30.11.2003 päivätyssä uudessa tarkkailulausunnossa. Koska koko sairaalahoitoajan kattavien havaintojen perusteella ja erityisesti 24.10.2003 tilanteen perusteella on ollut varmaa, että tahdosta riippumattoman hoidon jatkamatta jättäminen olisi johtanut hoidon päättymiseen ja potilaan psyykkisen tilan huononemiseen, potilaasta on tehty uusi tarkkailulausunto 3.11.2003 ja ylilääkäri on tämän perusteella määrännyt potilaan edelleen tahdosta riippumattomaan psykiatriseen sairaalahoitoon.

A vetoaa valituksessaan siihen, ettei häntä voitaisi määrätä edelleen psykiatriseen sairaalahoitoon, koska hän on ollut hoitolomalla ennen 3.11.2003 tarkkailulausunnon ja hoitoon määräämispäätöksen tekemistä. Potilaan arvioitu tahdosta riippumattoman hoidon edelleen jatkuva tarve perustuu kuitenkin selkeisiin tutkimushavaintoihin koko tämänkertaiselta hoitojaksolta. Hoitoon määrääminen ja sairaalassa annettu hoito ovat olleet mielenterveyslain mukaisia, potilaalle välttämättömiä ja hänen oman etunsa mukaisia. Valitus on aiheeton.

Ylilääkäri on lausunut, että hoitoonmääräämispäätös 3.11.2003 on ollut potilaan hoidon kannalta välttämätön. Hoito on tapahtunut mielenterveyslakia noudattaen.

Hallinto-oikeuden ratkaisu

Hallinto-oikeus on jättänyt apulaisylilääkärin päätöksen vahvistamatta. Valitus ei siten antanut aihetta enemmän lausunnon antamiseen.

Perustelut:

A:ta koskeva edellinen hoitoonmääräämispäätös on tehty 4.8.2003. Tämän jälkeen hänen hoitojaksonsa on asiakirjoista saatavan selvityksen mukaan alkanut suljetulla osastolla ja edennyt kuntoutuksena säännöllisen lääkityksen turvin siten, että hän käy velvoitettuna kahden viikon välein osastolla, saaden silloin injektiolääkityksen. Näin ollen A:n ei voida katsoa enää olleen mielenterveysasetuksen 2 §:ssä tarkoitetussa hoidossa sairaalan psykiatrista hoitoa antavassa yksikössä siten, että psykiatrista sairaalahoitoa olisi voitu mielenterveyslain 12 §:n mukaisesti jatkaa.

Hallinto-oikeus on sovellettuna oikeusohjeena maininnut mielenterveysasetuksen 2 §:n.

Käsittely korkeimmassa hallinto-oikeudessa

A on valituksessaan pyytänyt korkeinta hallinto-oikeutta tarkentamaan hallinto-oikeuden päätöksen perusteluja ja ottamaan kantaa siihen, onko potilaan oltava sairaalassa tarkkailuaikana. Hallinto-oikeuden päätöksen mukaan A ei ole 3.11.2003 ollut Auroran sairaalassa mielenterveysasetuksen 2 §:n mukaisessa psykiatrisessa hoidossa siten, että tahdosta riippumatonta psykiatrista hoitoa olisi voitu mielenterveyslain 12 §:n mukaisesti jatkaa. A odottaa korkeimman hallinto-oikeuden kertovan, milloin mielenterveysasetuksen 2 §:n mukainen hoito sairaalassa on päättynyt.

A on täydentänyt valitustaan lisäkirjelmällä.

Selvitykset korkeimmassa hallinto-oikeudessa

Helsingin kaupungin terveyskeskuksen psykiatriaosaston ylilääkäri ja Auroran sairaalan vs. apulaisylilääkäri ovat antaneet valituksen johdosta lausunnot. Lausunnoissa on katsottu, että edellytykset psykiatrisen sairaalahoidon jatkamiselle tahdosta riippumatta ovat A:n kohdalla olleet olemassa.

A:lle on varattu tilaisuus antaa vastaselityksensä.

Korkein hallinto-oikeus on pyytänyt asiassa sosiaali- ja terveysministeriön ja Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen lausunnot.

Terveydenhuollon oikeusturvakeskus on lausunnossaan esittänyt, että A otettiin tarkkailtavaksi Auroran sairaalassa 31.7.2003. Tarkkailuaikana hän pyrki jatkuvasti aktiivisesti karkaamaan osastolta, ja häntä jouduttiin pitämään myös lepositeissä. Hän kieltäytyi jatkuvasti lääkityksestä, ja lääkitys jouduttiin antamaan pistoksena. A ei tunnistanut hoidon tarvettaan ja hän piti itseään täysin terveenä. Hoidon myötä Auroran sairaalassa A:n psyykkinen vointi koheni siinä määrin, että hänet voitiin päästää ensimmäiselle hoitolomalle 29.9.2003. A lähti sairaalasta Eeva-Maria -kotiin, ja hoitolomaa päätettiin jatkaa 10.10.2003 saakka, jolloin hän sai injektiolääkkeen. Eeva-Maria -kodista soitettiin Auroran sairaalaan 2.10.2003 ja kerrottiin A:n saaneen asunnon vapailta markkinoilta ja muuttaneen jo kyseiseen asuntoon. Osastonlääkäri totesi tällöin, että A:n hoito jatkuu edelleen tahdosta riippumatta ja että hänet haetaan osastolle injektiota varten, jos hän ei itse tule paikalle. Seuraavan kerran A kävi osastolla 6.10.2003 päiväraha- ja kuntoutusasioiden järjestämiseksi ja 10.10.2003 hän tuli osastolle saamaan injektiolääkityksensä. Seuraavalla käynnillään osastolla 24.10.2003 A niin ikään sai injektiolääkkeensä. Hänen todettiin olevan psyykkiseltä voinniltaan taantunut ja olemukseltaan vihamielisempi, mistä syystä pistoksena annettavan psyykenlääkkeen annosta suurennettiin. Seuraavaksi käyntipäiväksi sovittiin 7.11.2003, jolloin A sai lääkeinjektionsa ja jolloin hän sai kopiot 3.11.2003 allekirjoitetuista M II-lausunnosta ja M III-päätöksestä. Sairauskertomusmerkinnöissä ei ole mainintaa A:n tarkkailuun ottamisesta, hänen kuulemisestaan hoitoon määräämispäätöksen suhteen eikä hoitoon määräämispäätöksen ajankohdasta.

Edellä mainitun johdosta ja ottaen huomioon mielenterveyslain 12 §:n ja mielenterveysasetuksen 2 §:n säännökset A:n olisi tullut olla tarkkailuaikana sairaalassa ja häntä olisi tullut tarkkailuaikana kuulla hoitoon määräämispäätöksen suhteen. Päätös oli annettu hänelle tiedoksi neljän päivän kuluttua sen tekemisestä, minkä ei voida katsoa täyttävän mielenterveyslain edellyttämää viipymättä tiedoksi antamista.

Tahdosta riippumattomassa hoidossa olevan potilaan päästäminen pidemmille hoitolomille ennen sairaalasta uloskirjoittamista on perusteltua, koska siten pystytään arvioimaan hänen selviytymistään sairaalahoidon ulkopuolella. Kuitenkaan ei voida pitää mielenterveyslain ja mielenterveysasetuksen hengen mukaisena sitä, että potilas tahdosta riippumattomassa hoidossa ollessaan on käytännössä avohoidossa ja käy ainoastaan polikliinisesti sairaalassa, kuten A:n kohdalla on tapahtunut.

Sosiaali- ja terveysministeriö on lausunnossaan esittänyt, että potilas lähti sairaalasta naisten asuntolana toimivaan Eeva-Maria -kotiin, josta hän siirtyi 2.10.2003 vapailta markkinoilta vuokraamaansa asuntoon. Potilaan hoitolomaa oli päätetty jatkaa 10.10.2003 saakka. Hän kävi velvoitettuna 10.10.2003, 24.10.2003, 7.11.2003, 21.11.2003 sairaalassa saamassa pistoksena annettavan psyykelääkkeen ja haettuna 9.12.2003.

Tahdosta riippumatonta hoitoa koskeva päätös on päivätty 3.11.2003 ja annettu potilaalle tiedoksi 7.11.2003. Päätöksen perusteena oleva tarkkailulausunto on päivätty samalle päivälle kuin itse päätös. Tarkkailulausunnon mukaan potilas on otettu sairaalassa tarkkailtavaksi 31.10.2003. Asiakirjojen mukaan potilas on tällöin kuitenkin ollut hoitolomalla. Tarkkailulausunto ei näin ollen ole perustunut potilaan terveydentilasta puheen olevana ajankohtana tehtyihin havaintoihin. Potilaan mielipidettä hoidon toteuttamiseen tai erilaisiin hoitovaihtoehtoihin ei ole myöskään selvitetty asianmukaisesti ennen hoitoon määräämistä. Kyseessä oleva hoitojärjestely on ollut poikkeuksellinen eikä potilaan tahdosta riippumattoman hoidon jatkamisen edellytyksiä ole selvitetty asianmukaisesti.

A:lle on varattu tilaisuus antaa selitys lausuntojen johdosta.

Korkeimman hallinto-oikeuden ratkaisu

Korkein hallinto-oikeus hylkää A:n valituksen. Hallinto-oikeuden päätöksen lopputulosta ei muuteta.

Perustelut:

Mielenterveyslain 8 §:n 1 momentin mukaan henkilö voidaan määrätä psykiatriseen sairaalahoitoon vain 1) jos hänen todetaan olevan mielisairas; 2) jos hän mielisairautensa vuoksi on hoidon tarpeessa siten, että hoitoon toimittamatta jättäminen olennaisesti pahentaisi hänen mielisairauttaan tai vakavasti vaarantaisi hänen terveyttään tai turvallisuuttaan taikka muiden terveyttä tai turvallisuutta; ja 3) jos mitkään muut mielenterveyspalvelut eivät ole käytettävissä tai ovat riittämättömiä.

Hallituksen esityksessä mielenterveyslaiksi (HE 201 1989 vp.) lausutaan yksityiskohtaisissa perusteluissa 8 §:n kohdalla muun ohessa, että voimassa olevan mielenterveyslain mukaisesti ehdotetaan, että henkilö voidaan tahdostaan riippumatta määrätä ainoastaan psykiatriseen sairaalahoitoon; tahdosta riippumatta annettava avohoito ei siten edelleenkään olisi mahdollista.

Mielenterveysasetuksen 2 §:n 1 momentin mukaan henkilön hoito hänen tahdostaan riippumatta saadaan toteuttaa ainoastaan sairaalan psykiatrista hoitoa antavassa yksikössä, jolla on edellytykset antaa tällaista hoitoa.

Mielenterveyslain 9 §:n 1 momentin mukaan sen selvittämiseksi, ovatko edellytykset henkilön hoitoon määräämiseksi hänen tahdostaan riippumatta olemassa, hänet voidaan ottaa tarkkailuun sairaalaan. Pykälän 2 momentin mukaan tarkkailuun lähettämistä varten lääkärin on tutkittava potilas ja, jos hän pitää potilaan hoitoon määräämistä välttämättömänä, laadittava hänestä kirjallinen lääkärinlausunto (tarkkailulähete).

Mielenterveyslain 10 §:n 1 momentin 1 virkkeen mukaan viimeistään neljäntenä päivänä tarkkailuun ottamispäivän jälkeen tarkkailusta vastaavan lääkärin on annettava tarkkailuun otetusta kirjallinen tarkkailulausunto. Sanotun momentin 3 virkkeen mukaan tarkkailulausunnon tulee sisältää perusteltu kannanotto siitä, ovatko edellytykset hoitoon määräämiseksi tahdosta riippumatta olemassa.

Mielenterveyslain 11 §:n 2 momentin mukaan päätöksen tarkkailuun otetun määräämisestä hoitoon hänen tahdostaan riippumatta tekee sairaalan psykiatrisesta hoidosta vastaava ylilääkäri tai, jos hän on esteellinen tai estynyt, muu tehtävään määrätty ensisijaisesti psykiatrian erikoislääkäri. Päätös on tehtävä tarkkailulähetteen, tarkkailulausunnon ja sairauskertomuksen perusteella kirjallisesti viimeistään neljäntenä päivänä tarkkailuun ottamispäivän jälkeen. Päätöksen tulee sisältää perusteltu kannanotto siitä, ovatko edellytykset hoitoon määräämiseen tahdosta riippumatta olemassa. Päätös on annettava potilaalle tiedoksi viipymättä.

Mielenterveyslain 12 §:n 1 momentin mukaan hoitoon määrättyä saadaan 11 §:ssä tarkoitetun päätöksen nojalla pitää hoidossa hänen tahdostaan riippumatta enintään kolme kuukautta. Jos ennen tämän ajan päättymistä näyttää ilmeiseltä, että hoidon jatkaminen on välttämätöntä sen jälkeenkin, mutta siitä ei päästä potilaan kanssa yhteisymmärrykseen, potilaasta on annettava uusi tarkkailulausunto sen selvittämiseksi, ovatko edellytykset hoitoon määräämiseen tahdosta riippumatta edelleen olemassa. Hoidon jatkaminen tai lopettaminen on ratkaistava 11 §:ssä tarkoitetun lääkärin kirjallisella päätöksellä ennen kuin hoitoa on kestänyt kolme kuukautta. Päätös, jolla hoitoa jatketaan, on annettava potilaalle tiedoksi viipymättä ja heti alistettava hallinto-oikeuden vahvistettavaksi.

Mielenterveyslain 14 §:n mukaan jos hoitoon määrättyä hoidettaessa käy ilmi, että edellytyksiä hoitoon määräämiseen tahdosta riippumatta ei ole, hoito on heti lopetettava ja potilas poistettava sairaalasta hänen sitä halutessaan.

A on 4.8.2003 määrätty Auroran sairaalan apulaisylilääkärin päätöksellä mielenterveyslain nojalla tahdosta riippumattomaan psykiatriseen sairaalahoitoon vaikeahoitoisen paranoidisen skitsofrenian vuoksi. Hänen hoitonsa on alkanut sairaalan suljetulla osastolla. A on siirtynyt sairaalasta Eeva-Maria -kotiin 29.9.2003. Pian tämän jälkeen hän on itse hankkinut itselleen asunnon muualta. Tämän jälkeen hoito on jatkunut siten, että A on asunut sairaalan ulkopuolella ja siihen velvoitettuna käynyt sairaalassa määräajoin saamassa pitkävaikutteisen lääkeinjektion. Asiakirjojen mukaan käynnit ovat tapahtuneet sovitun mukaisesti 10.10.2003, 24.10.2003, 7.11.2003 ja 21.11.2003. Tätä seuraavaan, 5.12.2003 tapahtuvaksi sovittuun lääkkeen antamiseen A ei saapunut, minkä vuoksi hänet noudettiin sairaalaan lääkitystä varten 9.12.2003.

Nyt kysymyksessä olevaan hoidon jatkamista koskevaan päätökseen liittyvää tarkkailua suoritettaessa A ei ole ollut sairaalassa vaikka hän on ollut sairaalan kirjoissa. A:n hoito on 29.9.2003 lukien rajoittunut vain määräajoin toistuviin sairaalakäynteihin. Kysymys ei ole ollut normaaliin sairaalakäytäntöön liittyvistä kokeiluluontoisista hoitolomista, vaan pitempiaikaisesta hoidon järjestämisestä sairaalan ulkopuolella tahdosta riippumattomana avohoitona. Tarkkailun suorittaminen ja hoidon järjestäminen mainituin tavoin ei ole ollut mielenterveyslain 8 §:n 1 momentin, 9 §:n 1 momentin ja 12 §:n 1 momentin sekä mielenterveysasetuksen 2 §:n säännökset huomioon ottaen lain mukaista. Näin ollen edellytyksiä hoidon jatkamista koskevan päätöksen vahvistamiseen ei ole ollut.

Mielenterveyslain 14 §:n säännös huomioon ottaen korkein hallinto-oikeus vahvistaa, että A:n nyt kysymyksessä oleva tahdosta riippumaton hoito on päättynyt 29.9.2003 A:n siirtyessä pois sairaalasta.

Edellä olevan perusteella ja kun muutoin otetaan huomioon korkeimmassa hallinto-oikeudessa esitetyt vaatimukset, asiassa saatu selvitys sekä Helsingin hallinto-oikeuden ratkaisu ja sen perustelut, hallinto-oikeuden päätöksen lopputulosta ei ole syytä muuttaa.

Asian ovat ratkaisseet hallintoneuvokset Ilmari Ojanen, Niilo Jääskinen, Jukka Mattila, Matti Halén ja Olli Mäenpää. Asian esittelijä Marja-Terttu Savolainen.