KHO:2004:79

Toimeentulotuki - Terveydenhuoltomenot - Yksityinen terveydenhuoltopalvelu - Hammashoito

Kun otetaan huomioon julkisten terveydenhuoltopalvelujen ensisijaisuus kansanterveystyön ja erikoissairaanhoidon palvelujärjestelminä, on terveydenhuoltokuluja toimeentulotukena korvattaessa yleensä edellytettävä, että käytetään julkisia terveydenhuollon palveluja. Hakemus toimeentulotuen myöntämisestä yksityisellä lääkäriasemalla annetusta hammashoidosta aiheutuneen laskun omavastuuosuuteen ja myös siihen määrään, mitä saatu hoito olisi tullut terveyskeskuksen hammaslääkärillä maksamaan, voitiin hylätä.

Laki toimeentulotuesta 1, 6 ja 7 §
Asetus toimeentulotuesta 1 § 1 mom. 2 kohta

Kort referat på svenska

Asian käsittely S:n perusturvalautakunnassa

S:n perusturvalautakunta on 7.8.2002 tekemällään päätöksellä pysyttänyt alaisensa viranhaltijan tekemän päätöksen ja hylännyt X:n hakemuksen saada toimeentulotukea yksityisen hammaslääkärin laskun 205,58 euron määräiseen omavastuuosuuteen, koska tarpeellinen hammashoito voidaan antaa S:n terveyskeskuksessa.

Asian käsittely Vaasan hallinto-oikeudessa

X on valituksessaan Vaasan hallinto-oikeudelle vaatinut, että perusturvalautakunnan päätös kumotaan ja toimeentulotukea myönnetään hammashoitoon laskun omavastuun verran tai ainakin se määrä, mitä hänen saamansa hoito olisi tullut terveyskeskuksen hammaslääkärillä maksamaan.

S:n perusturvalautakunta on lausunut, että sosiaali- ja terveysministeriön ohjeiden mukaan toimeentulotukea tulee myöntää pääsääntöisesti julkisen terveydenhuollon menoihin, ellei erityistä syytä muuhun ole.

X:lle on varattu tilaisuus antaa vastine. Vastinetta ei ole annettu.

Vaasan hallinto-oikeuden ratkaisu

Hallinto-oikeus on valituksenalaisella päätöksellään kumonnut perusturvalautakunnan päätöksen ja palauttanut asian lautakunnalle uudelleen käsiteltäväksi.

Hallinto-oikeus on päätöksessään sovellettuina lainkohtina viitannut toimeentulotuesta annetun lain (1412/1997) 7 §:ään ja toimeentulotuesta annetun asetuksen 1 §:n 1 momentin 2 kohtaan.

Hallinto-oikeus on perustellut päätöstään seuraavasti:

Toimeentulotukea myönnettäessä otetaan huomioon perusosalla katettavat menot (perusosa) ja tarpeellisen suuruisina huomioon otettavat menot (lisäosa). Toimeentulotuesta annetun asetuksen mukaan toimeentulotuen lisäosalla katetaan tarpeellisen suuruisena muut kuin perusosaan sisältyvät terveydenhuoltomenot.

Muina kuin perusosaan sisältyvinä terveydenhuoltomenoinaan X on esittänyt hammaslääkärin laskun, jonka omavastuuosuus on ollut 205,58 euroa. Laskun mukaan X:lle suoritetut toimenpiteet ovat olleet suun perustutkimus sekä hampaiden paikkauksia puudutuksineen. Kyseisenlaisia hammashoitokuluja on pidettävä toimeentulotuen lisäosalla katettavina tarpeellisina terveydenhuoltomenoina. Yksityisistä terveydenhuoltopalveluksista aiheutuneet menot voidaan toimeentulotukea myönnettäessä ottaa kuitenkin huomioon vain poikkeuksellisesti, esimerkiksi silloin kuin hoidon tarve on kiireellistä tai sanotunlaista hoitoa ei anneta julkisen terveydenhuollon puolella. Perusturvalautakunta on ilmoittanut, että vastaava hoito olisi voitu antaa X:lle S:n terveyskeskuksessa. Ei ole väitettykään, että X:n hoidon tarve olisi ollut niin kiireellistä, että sitä ei olisi voitu antaa terveyskeskuksessa. Perusturvalautakunta on siten voinut hylätä X:n vaatimuksen toimeentulotuen myöntämisestä yksityisen hammaslääkärin antamasta hoidosta aiheutuneiden kulujen 205,58 euron omavastuuosuuteen.

Koska kyseessä ovat toimeentulotuen lisäosalla katettavat terveydenhuoltomenot, perusturvalautakunnan olisi kuitenkin ollut otettava X:n vaatimukset huomioon sen suuruisina kuin ne olisivat olleet julkisia terveydenhuoltopalveluja käytettäessä. Koska perusturvalautakunnalla on ollut asiasta toinen käsitys, hallinto-oikeus, ottamatta asiaa enemmälti ratkaistavaksensa, kumoaa perusturvalautakunnan päätöksen ja palauttaa asian lautakunnalle uudelleen käsiteltäväksi.

Käsittely korkeimmassa hallinto-oikeudessa

S:n perusturvalautakunta on pyytänyt lupaa valittaa hallinto-oikeuden päätöksestä. Valituksessaan perusturvalautakunta on vaatinut hallinto-oikeuden päätöksen kumoamista ja lautakunnan päätöksen saattamista voimaan, koska kysymyksessä ei ollut kiireellinen hammashoito. Yksityisen hammashuollon kustannuksia ei tulisi ottaa huomioon sen suuruisena kuin ne ovat julkisia palveluja käytettäessä. Sosiaali- ja terveysministeriön toimeentulotukioppaan 2001:7 mukaan yksityisiä terveydenhuoltopalveluja voidaan ottaa huomioon, mutta pääsääntöisesti asiakkaat ohjataan käyttämään julkista terveydenhuoltoa. Hallinto-oikeuden ratkaisuissa omaksuttu käytäntö lisäisi sosiaalihuollon henkilöiden työmäärää, koska heidän pitäisi hankkia vertailutiedot yksityisen ja julkisen terveydenhuollon kustannusten eroista. Terveydenhuollon ammattilaisen tulisi suorittaa vertailu, koska yksityisen ja julkisen terveydenhuollon termistö ja laskutuskäytäntö poikkeavat toisistaan. Edellytys julkisten terveydenhuoltopalvelujen käyttämisestä ei enää toteutuisi.

Selitykset korkeimmassa hallinto-oikeudessa:

X:lle on varattu tilaisuus selityksen antamiseen.

Korkeimman hallinto-oikeuden ratkaisu

Korkein hallinto-oikeus myöntää valitusluvan. Korkein hallinto-oikeus kumoaa Vaasan hallinto-oikeuden päätöksen ja saattaa voimaan S:n perusturvalautakunnan päätöksen.

Perustelut:

Toimeentulotuesta annetun lain (1412/1997) 1 §:n 1 momentin mukaan toimeentulotuki on sosiaalihuoltoon kuuluva viimesijainen taloudellinen tuki, jonka tarkoituksena on turvata henkilön ja perheen toimeentulo ja edistää itsenäistä selviytymistä. Toimeentulotuen avulla turvataan henkilön ja perheen ihmisarvoisen elämän kannalta vähintään välttämätön toimeentulo.

Toimeentulotuesta annetun lain 6 §:n mukaan toimeentulotuen määrä on toimeentulotuesta annetun lain mukaan määräytyvien menojen sekä käytettävissä olevien tulojen ja varojen erotus.

Toimeentulotuesta annetun lain 7 §:n 1 momentin mukaan toimeentulotukea myönnettäessä otetaan huomioon perusosalla katettavat menot (perusosa) ja tarpeellisen suuruisina huomioon otettavat menot (lisäosa). Perusosalla katettaviin menoihin kuuluvat pykälän 2 momentin perusteella muun muassa vähäiset terveydenhuoltomenot sekä vastaavat henkilön ja perheen jokapäiväiseen toimeentuloon kuuluvat menot. Lisäosalla katetaan pykälän 3 momentin perusteella tarpeen mukaan muut kuin perusosaan sisältyvät terveydenhuoltomenot ja muut henkilön ja perheen erityisistä tarpeista tai olosuhteista johtuvat menot siten kuin asetuksella tarkemmin säädetään.

Hallituksen esityksessä laiksi toimeentulotuesta (HE 217/1997 vp) lausutaan 7 §:n yksityiskohtaisissa perusteluissa, että perusosalla katettavina menoina pidetään vähäisiä terveydenhuoltomenoja. Vähäisinä terveydenhuoltomenoina pidetään sellaisia jokapäiväisen elämän, perheessä annettavan ensiavun ja satunnaisesti tapahtuvien terveyskeskusmaksujen aiheuttamia menoja, jotka eivät uhkaa perheen tai yksilön taloutta. Perusteluiden mukaan tarveharkintaisella osalla voidaan kattaa muut välttämättömät terveydenhuoltomenot kuin ne, jotka on katettu perusosalla. Tällöin on kyse kalliista tai määrältään suurista terveydenhuoltomenoista, joita ei ole korvattu tai ei voida korvata riittävästi muista järjestelmistä. Tyypillisiä tällaisia menoja voivat olla hammashuollosta tai silmälaseista aiheutuvat kustannukset.

Toimeentulotuesta annetun asetuksen (66/1998) 1 §:n 1 momentin 2 kohdan mukaan toimeentulotuen lisäosalla katetaan tarpeellisen suuruisena muut kuin perusosaan sisältyvät terveydenhuoltomenot.

Kun otetaan huomioon julkisten terveyspalvelujen ensisijaisuus kansanterveystyön ja erikoissairaanhoidon palvelujärjestelminä, on terveydenhuoltokuluja toimeentulotukena korvattaessa yleensä edellytettävä, että käytetään julkisia terveydenhuollon palveluja. Yksityisistä terveydenhuoltopalveluista johtuvat kustannukset voidaan toimeentulotukea myönnettäessä ottaa huomioon vain poikkeuksellisesti, kuten esimerkiksi silloin, kun erikoishoidon tarve tai hoidon kiireellisyys sitä perustellusti edellyttävät. Perusteena voi olla myös jatkuva hoitosuhde.

Hammashoidosta aiheutuvat kulut voivat olla toimeentulotuen lisäosalla katettavia tarpeellisia terveydenhuoltomenoja. X on hakenut toimeentulotukea yksityisen hammaslääkärin hoidossa käynnistä aiheutuneen laskun 205,58 euron määräiseen omavastuuosuuteen. Asiassa ei ole ilmennyt, ettei vastaava hoitoa olisi voitu antaa X:lle S:n terveyskeskuksessa tai muutoin osana julkisia terveydenhuoltopalveluja. Asiassa ei ole väitettykään, että X:n hoidon tarve olisi ollut niin kiireellistä, että hoitoa ei olisi sen vuoksi tai muusta syystä voitu antaa mainitulla tavalla.

Korvattaessa terveydenhuoltokuluja toimeentulotukena on siis edellytettävä, että ensisijaisesti käytetään julkisia terveydenhuollon palveluja. Tässä tapauksessa ei ole ollut erityistä tarvetta yksityisten terveydenhuoltopalvelujen käyttämiseen. Kysymys ei siten ole ollut toimeentulotuesta annetussa laissa tarkoitetulla tavalla tarpeellisista X:n terveydenhuoltomenoista edes siltä osin kuin mitä vastaava palvelu olisi maksanut julkisia terveydenhuoltopalveluja käytettäessä. Tämän vuoksi perusturvalautakunta on voinut kokonaan hylätä X:n vaatimuksen toimeentulotuen myöntämisestä yksityisen hammaslääkärin antamasta hoidosta aiheutuneisiin kuluihin.

Asian ovat ratkaisseet hallintoneuvokset Pirkko Ignatius, Pekka Vihervuori, Niilo Jääskinen, Ilkka Pere ja Jukka Mattila. Asian esittelijä Marja-Liisa Judström.