KHO:2002:61

Lääkinnällinen kuntoutus - Apuvälinepalvelu - Kunnan järjestämisvelvollisuus - Ikäsyrjintä - Hallintoriita

Kaupunki oli voinut evätä lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälinepalvelun ohjeistuksensa nojalla, kun se oli osoittanut asettaneensa palvelut määrärahojen puitteissa etusijajärjestykseen tarkoituksena varmistaa vaikeavammaisten apuvälinepalvelut ja sen, etteivät apuvälineistä aiheutuvat kustannukset muodostu yhdelle henkilölle kohtuuttomiksi. Apuvälinepalvelulle asetetulle
ikäkriteerille oli myös esitetty hyväksyttävä syy. Kaupunki oli osoittanut ottaneensa riittävässä määrin hakijan yksilöllisen tarpeen huomioon.

Suomen Hallitusmuoto 5, 15 a ja 16 a §
Suomen perustuslaki 6, 19 ja 22 §
Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 1, 3 ja 4 §
Kansanterveyslaki 14 § 1 mom. 2 kohta ja 3 mom.
Asetus lääkinnällisestä kuntoutuksesta 2 ja 3 §
Laki sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta 3 §
Hallintolainkäyttölaki 69 §

Kort referat på svenska

Selostus asian aikaisemman käsittelyn vaiheista

Y:n vastuualueen ylilääkäri on 17.5.2000 hylännyt A:n hakemuksen saada Alopecia areata-sairauden (pälvikalju) perusteella maksusitoumus peruukin hankintaan lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineenä. Päätökseen liitetyn perustelun mukaan A:n apuvälinetarvetta oli selvitetty X:n apuvälineyksikössä apuvälinelähetteen ja sairaskertomustietojen pohjalta. Selvityksen perusteella on todettu, ettei maksusitoumusta voida antaa, koska apuvälinetarve ei täytä X:n kaupungissa noudatettavan Z:n sairaanhoitoalueen apuvälineohjeiston hankintaedellytyksiä.

A on 13.7.2000 päivätyllä kirjeellä kannellut päätöksestä X:n kaupungin T:n sosiaali- ja terveysjaostolle. Sosiaali- ja terveysjaosto on 20.9.2000 käsitellyt kantelua ja todennut muun ohessa, että X:n apuvälineyksikkö noudattaa Z:n sairaanhoitoalueelle laadittua yhtenäistä ohjeistoa apuvälineiden myöntämisessä. Ohjeisto on tehty viimeksi vuosille 1999-2000. Peruukkikulujen korvaamisen osalta ohjeet ovat vaihdelleet sen mukaan, miten apuvälineiden hankintaan on budjetoitu rahaa. Apuvälineisiin ei ole subjektiivista oikeutta. Niiden myöntämisessä ei noudateta varallisuusharkintaa, vaan ne myönnetään kaikille samoilla toiminnallisilla kriteereillä. Ohjeistoa laadittaessa on pyritty varmistamaan vaikeavammaisten apuvälinepalvelut ja se, ettei yhdelle henkilölle tulisi kohtuuttomia kustannuksia apuvälineiden hankinnasta. Alle 18-vuotiaille peruukkikuluja on korvattu, koska he eivät yleensä voi omin
varoin hankkia peruukkia.

B:n hallinto-oikeuden ratkaisu

Hallinto-oikeus on hylännyt A:n hakemuksen siitä, että hänelle korvataan vuosittain lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineenä peruukkikuluja 1 900 markkaa vuosina 1998-2000. Päätöksensä perusteluina hallinto-oikeus on todennut seuraavaa:

"Kansanterveyslain 14 §:n 1 momentin 2 kohdan mukaan kunnan tulee järjestää kunnan asukkaiden sairaanhoito, johon muun ohella luetaan lääkinnällinen kuntoutus. Saman pykälän 3 momentin mukaan lääkinnälliseen kuntoutukseen luetaan muun ohessa apuvälinehuolto siten kuin asetuksella tarkemmin säädetään. Lääkinnällisestä kuntoutuksesta annetun asetuksen 3 §:n 2 momentin 4 kohdan mukaan apuvälinepalvelut kuuluvat lääkinnällisen kuntoutuksen palveluihin. Asetuksen 4 §:n mukaan 3 §:ssä tarkoitettuja apuvälineitä ovat lääkinnällisin perustein todetun toiminnanvajavuuden korjaamiseen tarkoitetut välineet, laitteet tai vastaavat, joita vajaakuntoinen henkilö tarvitsee selviytyäkseen päivittäisissä toiminnoissaan.

Lääkinnällisestä kuntoutuksesta annetun asetuksen 2 §:n mukaan kunta huolehtii siitä, että lääkinnällisen kuntoutuksen palvelut järjestetään sisällöltään ja laajuudeltaan sellaisiksi kuin kuntoutuksen tarve kunnassa edellyttää. Sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja
valtionosuudesta annetun lain (733/1992) 3 §:n mukaan kunnan on osoitettava voimavaroja valtionosuuden perusteena olevaan terveydenhuoltoon.

X:n kaupungissa noudatetun Z:n sairaanhoitoalueen apuvälinetoimintaa varten vuosille 1999-2000 annettujen ohjeiden mukaan kosmeettisista proteeseista, kuten peruukeista, korvataan vain alle 18-vuotiaille 1 900 markkaa vuodessa.

Kun otetaan huomioon kunnan järjestämisvelvollisuutta ja toisaalta potilaan oikeuksia koskevat säännökset, pelkästään edellä mainitun suosituksen perusteella ei hakijalta voida evätä hänen terveydentilansa asianmukaiseen arviointiin perustuvia riittäviä terveyspalveluja.

A sairastaa Alopecia areata -nimistä sairautta. Sairauden seurauksena hän on vuodesta 1997 lähtien ollut täysin kalju. Paranemisennuste on huono eikä sairauteen ole parantavaa hoitoa. A:n sairauden vuoksi peruukki on katsottava sellaiseksi lääkinnällisen kuntoutuksen
apuvälineeksi, jota A tarvitsee selviytyäkseen päivittäisistä elämän toiminnoista ja jonka
hankintakustannusten korvaaminen kuuluu kunnan järjestämisvelvollisuuden piiriin. Hänelle on aikaisemmin korvattu lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineenä peruukki vuonna 1988, 1991 ja viimeksi vuonna 1997. A on katsonut tarvitsevansa uuden peruukin vuosittain. Hän ei ole
kuitenkaan esittänyt selvitystä peruukin käyttöiästä tai kustannuksista, joita hänelle on mahdollisesti aiheutunut peruukin hankinnasta hakemuksessa tarkoitettuna aikana. Tämän vuoksi ja koska hänelle oli vuonna 1997 myönnetty korvausta peruukin hankintaan, X:n kaupungin ei voida katsoa laiminlyöneen velvollisuuttaan järjestää A:lle riittävät lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälinepalvelut. Tähän nähden A:ta ei myöskään ole asetettu ikänsä
perusteella eriarvoiseen asemaan muihin kunnan jäseniin verrattuna."

Oikeusohjeina hallinto-oikeus on maininnut perusteluissa mainittujen lisäksi potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain 1 ja 3 §:n.

Käsittely korkeimmassa hallinto-oikeudessa

Vaatimukset korkeimmassa hallinto-oikeudessa:

A on uudistanut vaatimuksensa peruukkikulujensa korvaamisesta. A pitää epäoikeudenmukaisena, että kansalaiset Suomessa ja varsinkin pääkaupunkiseudulla ovat
epätasa-arvoisessa asemassa iän ja asuinpaikan perusteella. A on toimittanut selvitystä siitä, että hänen mittatilaustyönä tehtyjen peruukkiensa kustannukset olivat vuonna 1999 5 500 markkaa ja vuonna 2000 7 000 markkaa. Hän on myös viitannut Ihopotilaiden keskusliitto ry:n
julkaisuun "Karvan verran kauempana kauneusihanteesta", jossa muun ohella todetaan, että pitkäaikaiskäyttäjien arvion mukaan päivittäisessä käytössä aitohiuksinen peruukki kestää noin vuoden.

Selvitykset korkeimmassa hallinto-oikeudessa:

X:n kaupungin sosiaali- ja terveyslautakunta on antanut valituksen johdosta selityksen, jossa se on todennut seuraavaa: Lautakunta käsitteli kokouksessaan 7.6.2001 lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineiden myöntämistä X:n kaupungissa. Lautakunta päätti, että lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineitä myönnettäessä noudatetaan Z:n sairaanhoitoalueen ohjetta täydennettynä kaupungin omilla ohjeilla. Peruukkien myöntämisen osalta ohje noudattaa aikaisempaa käytäntöä. A:lle on myönnetty maksusitoumus peruukin hankintaan lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineenä vuonna 1997. Lautakunta viittaa T:n aluejaoston päätöksessä todettuihin perusteluihin ja katsoo, että kaupunki on tarjonnut riittävät lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälinepalvelut hakijalle. Lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineisiin varatut määrärahat eivät ole mahdollistaneet kaikkien sinänsä tarpeellisten
apuvälineiden myöntämistä tai niiden myöntämistä uudelleen esimerkiksi vuosittain. Kun kysymys ei ole hakijalle subjektiivisesta oikeudesta, lautakunta on katsonut, että
apuvälineiden myöntämisessä A:lle on toimittu asianmukaisesti kaupungille kuuluvan harkintavallan rajoissa.

Sosiaali- ja terveysministeriö on todennut siltä pyydetyssä lausunnossa muun muassa seuraavaa:

Ministeriön käsityksen mukaan A:lla oleva sairaus on sinänsä sellainen, josta aiheutuva peruukin hankinta tai hankinnan korvaaminen kuuluu kunnan järjestämisvelvollisuuden piiriin. Ministeriö on todennut, että asiaa koskevassa päätöksenteossa X:n kaupungissa on
noudatettu Z:n sairaanhoitoalueen ohjetta täydennettynä kaupungin omilla ohjeilla. X:n kaupungin sisäiset ohjeet, jotka sinänsä voivat olla yhtenäisen soveltamiskäytännön ja
palveluja käyttävien oikeusturvan takaamiseksi tarpeelliset ja perustellut, jättävät kuitenkin lähes kokonaan huomiotta yksilöllisen tarpeen. Ministeriö on todennut, että siltä osin kuin ohjeet eivät jätä tilaa yksilöllisen tarpeen huomioon ottamiselle, ne ovat ministeriön käsityksen
mukaan ristiriidassa lainsäädännön kanssa. Selvitystä siitä, että käytettävissä olevat määrärahat estäisivät yksilöllisen tarpeen selvittämisen ja tyydyttämisen, ei ole esitetty.

X:n kaupungin sosiaali- ja terveyslautakunta on todennut ministeriön lausunnon johdosta muun muassa seuraavaa:

A:n suhteen on käytetty yksilöllistä harkintaa, koska hänelle on myönnetty peruukkia varten maksusitoumus vuosina 1988, 1991 ja 1997. Nyt kyseessä olevassa tapauksessa lautakunta on harkinnut, että A on saanut riittävät lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälinepalvelut.

Riittävän selvät ja yksiselitteiset ohjeet määrärahasidonnaisten palvelujen myöntämisperusteista ovat palveluja käyttävien oikeusturvan kannalta tarpeelliset ja
perustellut. Yksilöllistä harkintaa ei voi eikä pidäkään täysin poistaa, mutta sitä olisi käytettävä vain poikkeuksellisesti ja perustellusti.

A on todennut ministeriön lausunnon ja lautakunnan selityksen johdosta, ettei X:n kaupungin sosiaali- ja terveystoimi ollut pyytänyt häneltä selvitystä peruukin käyttöiästä ja kustannuksista eikä hänelle ollut annettu tilaisuutta ilmaista kantaansa asian yksilöllistä käsittelyä varten.

Korkeimman hallinto-oikeuden ratkaisu

Valitus hylätään. Hallinto-oikeuden päätöksen lopputulosta ei muuteta.

Perustelut:

Riittävät terveyspalvelut perusoikeutena

A:n vaatimus kohdistuu Y:n vastuualueen ylilääkärin 17.5.2000 tekemään päätökseen, joka on tehty vuosille 1999-2000 annettujen ohjeiden nojalla. Ohjeiden antoaikana voimassa olleen Suomen Hallitusmuodon (HM) 15 a §:ssä, samoin kuin 1.3.2000 voimaan tulleen Suomen perustuslain (PL) 19 §:ssä säädetään, että julkisen vallan, eli valtion ja kuntien, on turvattava, sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään, jokaiselle riittävät terveyspalvelut.
Lainsäädännöllä on huolehdittava riittävien terveyspalvelujen saatavuudesta. Palvelujen riittävyyttä arvioitaessa voidaan lähtökohtana pitää sellaista palvelujen tasoa, joka luo jokaiselle ihmiselle edellytykset toimia yhteiskunnan täysivaltaisena jäsenenä (HE 309/1993 vp).

HM 16 a § samoin kuin PL 22 § velvoittaa julkista valtaa turvaamaan perusoikeuksien käytännön toteutumisen. Valtion ja kuntien tulee lainsäädäntötoimin, voimavaroja myöntämällä ja toiminnan asianmukaisella järjestämisellä huolehtia siitä, että jokaiselle turvataan riittävät
terveyspalvelut. Säännös velvoittaa myös tuomioistuimia perusoikeusmyönteiseen laintulkintaan (HE 309/1993 vp s. 75, PeVM 25 - HE 309/1993 vp s. 4).

Syrjintäkielto ja terveyspalvelujen priorisointi

PL 6 §:n mukaan ihmiset ovat yhdenvertaisia lain edessä. Muun muassa terveyspalveluja on annettava siten, ettei ketään ilman hyväksyttävää perustetta aseteta muihin nähden eri asemaan muun muassa iän tai terveydentilan perusteella. Myös potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (potilaslain) 3 §:n mukaan potilaalla on oikeus terveydentilansa edellyttämään laissa tarkoitettuun hyvään hoitoon ilman syrjintää. Potilaan terveydentilan
edellyttämän hoidon tarpeen arvioinnin on perustuttava lääketieteellisesti hyväksyttäviin kriteereihin.

Riittäviksi katsottavia terveyspalveluja ei useinkaan voida turvata asettamatta terveydenhuollon toimintoja etusijajärjestykseen. Etusijajärjestykseen asettamista on
esimerkiksi potilaan ohjaaminen potilaslain 4 §:n tarkoittamalla tavalla odottamaan hoitoa eli jonoon asettaminen tai hoitokäytäntöjen ja palvelujen antamisen ohjaaminen yleisillä suosituksilla. Myös lääkinnällisen kuntoutuksen palvelut kuten apuvälinepalvelut voidaan
asettaa etusijajärjestykseen. Palveluja etusijajärjestykseen asetettaessa on otettava huomioon sekä edellä tarkoitettu syrjintäkielto että velvollisuus yksilöllisesti selvittää potilaan terveydentila ja hänen siitä johtuva riittävien terveyspalvelujen tarpeensa.

Kunnan velvollisuus järjestää terveyden- ja sairaanhoitoa

Kansanterveyslain 14 §:n 1 momentin 2 kohdan (746/1992) mukaan kunnan tulee järjestää kunnan asukkaiden sairaanhoito, johon muun ohella luetaan lääkinnällinen kuntoutus. Saman pykälän 3 momentin mukaan lääkinnälliseen kuntoutukseen luetaan muun ohessa apuvälinehuolto siten kuin asetuksella tarkemmin säädetään. Lääkinnällisestä kuntoutuksesta annetun asetuksen 3 §:n 2 momentin 4 kohdan mukaan apuvälinepalvelut kuuluvat lääkinnällisen kuntoutuksen palveluihin. Asetuksen 4 §:n mukaan 3 §:ssä tarkoitettuja apuvälineitä ovat lääkinnällisin perustein todetun toimintavajavuuden korjaamiseen tarkoitetut
välineet, laitteet tai vastaavat, joita vajaakuntoinen henkilö tarvitsee selviytyäkseen päivittäisissä toiminnoissaan.

Lääkinnällisestä kuntoutuksesta annetun asetuksen 2 §:n mukaan kunta huolehtii siitä, että lääkinnällisen kuntoutuksen palvelut järjestetään sisällöltään ja laajuudeltaan sellaisiksi kuin kuntoutuksen tarve kunnassa edellyttää. Sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja
valtionosuudesta annetun lain (733/1992) 3 § velvoittaa puolestaan kuntaa osoittamaan voimavaroja valtionosuuden perusteena olevaan terveydenhuoltoon.

Potilaslaki on yleislaki, jota sen 1 §:n mukaan sovelletaan potilaan asemaan ja oikeuksiin terveydenhoitoa järjestettäessä, jollei muussa laissa toisin säädetä. Laki on muuta terveydenhuollon lainsäädäntöä täydentävä.

Potilaslain 3 §:n mukaan potilaalla on oikeus hyvään terveyden- ja sairaanhoitoon ja siihen liittyvään kohteluun. Jokaisella Suomessa pysyvästi asuvalla henkilöllä on oikeus ilman syrjintää hänen terveydentilansa edellyttämään terveyden- ja sairaanhoitoon niiden
voimavarojen rajoissa, jotka kulloinkin ovat terveydenhuollon käytettävissä. Kunnan järjestämästä hoidosta on lisäksi voimassa mitä muun muassa kansanterveyslaissa säädetään.

Julkisen terveydenhuollon osalta potilaan oikeuksien toteuttamista määrittävät terveyden- ja sairaanhoidon järjestämisvelvollisuutta koskevat muun muassa kansanterveyslain säännökset. Potilaslailla ei ole lainkaan puututtu kunnallista terveydenhuoltoa koskevaan
lainsäädäntöön sisältyvään kunnan velvollisuuteen järjestää terveyden- ja sairaanhoitoa. Lain tarkoituksena on kehittää terveydenhuollon toimintojen laatua (HE 185/1991 vp s. l l, 13 ja 14).

X:n kaupungin apuvälinehuoltoa koskevat ohjeet ja niiden oikeudellinen arviointi

X:n apuvälineyksikkö noudattaa Z:n sairaanhoitoalueelle laadittua yhtenäistä ohjeistoa apuvälineitten myöntämisessä. Samaa ohjeistoa noudattaa X:n kaupungin lisäksi Z:n sairaala, C:n kunta ja D:n kaupunki. Sen mukaan peruukkikustannuksia korvataan vain alle 18-vuotiaille.
Päätöstä tehtäessä käytettävissä ollut ohjeisto oli tehty vuosille 1999-2000. Peruukkikulujen osalta ohjeet ovat vuosien kuluessa vaihdelleet sen mukaan, miten apuvälineiden hankintaan on budjetoitu rahaa.

Ohjeiston tarkoituksena on määritellä kriteerit apuvälineiden myöntämiseen. Yhtenäisellä ohjeella on pyritty takaamaan Z:n sairaanhoitoalueen asukkaille tasavertaiset apuvälinepalvelut. Ohjeistoa laadittaessa on pyritty varmistamaan vaikeavammaisten apuvälinepalvelut ja se, että yhdelle henkilölle ei tulisi kohtuuttomia kustannuksia apuvälineiden hankinnasta. Itse hankittaviksi apuvälineiksi jäävät tavallisimmin tukipohjalliset,
tukiliivit, sarjavalmisteiset erityisjalkineet, valtaosa silmälaseista ja lähes kaikki hammashuoltoon liittyvät apuvälineet.

Ohjeen mukaan alle 18-vuotiaille on peruukkikuluja korvattu. Perusteluina on esitetty, että he eivät yleensä voi omin varoin hankkia peruukkia. Aikuisella on suurempi mahdollisuus priorisoida omien tulojensa käyttöä. Lapsen ja nuoren voi olla myös vaikeampi sopeutua itseensä hiuksettomana. Ohjeistoa laadittaessa edellä mainituista syistä tehtiin ero aikuisten ja lasten välille.

Ohjeiston oikeudellista merkitystä on arvioitava ottaen huomioon edellä kuvatut kunnan järjestämisvelvollisuutta ja potilaan oikeuksia koskevat säännökset. Pelkästään tämän
suosituksen perusteella ei potilaalta voida evätä hänen terveydentilansa asianmukaiseen arviointiin perustuvia riittäviä terveyspalveluja.

A:n terveydentilasta saatu selvitys

A sairastaa alopecia areata -nimistä sairautta. Sairauden seurauksena hän on ollut vuodesta 1997 lähtien täysin kalju. Paranemisennuste on huono eikä sairauteen ole parantavaa hoitoa.

Selvityksen oikeudellinen arviointi

A:lla oleva sairaus alopecia areata on hallinto-oikeuden päätöksessä esitetyillä perusteilla sinänsä sellainen, että siitä aiheutuva peruukin hankinta tai hankinnan korvaaminen kuuluu kunnan järjestämisvelvollisuuden piiriin lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineenä. A:n peruukin tarvetta ei ole kiistetty.

X:n kaupungissa noudatetun Z:n sairaanhoitoalueen apuvälinetoimintaa varten vuosille 1999-2000 annettujen ohjeiden mukaan kosmeettisista proteeseista, kuten peruukeista aiheutuvista kustannuksista, korvataan 1 900 markkaa vuodessa vain alle 18-vuotiaille. Perusteluna ohjeen ikärajoitukseen on esitetty, etteivät lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineisiin varatut määrärahat ole mahdollistaneet kaikkien sinänsä tarpeellisten
apuvälineiden myöntämistä tai niiden myöntämistä uudelleen esimerkiksi vuosittain. Alle 18-vuotiaille peruukkikuluja on korvattu, koska he eivät yleensä voi omin varoin hankkia
peruukkia. Aikuisella on suurempi mahdollisuus priorisoida omien tulojensa käyttöä. Lapsen ja nuoren on myös vaikeampi sopeutua itseensä hiuksettomana. Näitä X:n kaupungin esittämiä perusteluja voidaan pitää hyväksyttävänä syynä ohjeistuksessa esiintyvälle ikäkriteerille.

A:lle on viimeksi vuonna 1997 myönnetty korvaus peruukin hankintaa varten. Jaoston käsitellessä asiaa sillä on siten ollut riittävästi tietoa A:n yksilöllisestä tarpeesta eikä A ole tuonut esiin mitään sellaista, mikä aiheuttaisi syyn arvioida hänen tarpeensa uudelleen.

Korkein hallinto-oikeus katsoo perustuslain 6 §:n ja potilaslain 3 §:n huomioon ottaen, että X:n kaupunki on voinut edellä mainitun ohjeiston ja A:n yksilöllinen tarpeen nojalla hylätä A:n hakemuksen. X:n kaupunki on voinut asettaa apuvälinepalvelut etusijajärjestykseen
voidakseen palveluille mitoitettujen määrärahojen puitteissa varmistaa vaikeavammaisten apuvälinepalvelut ja sen, etteivät apuvälineistä aiheutuvat kustannukset muodostu yhdelle henkilölle kohtuuttomiksi.

X:n kaupunki ei ole myöskään laiminlyönyt edellä tässä päätöksessä selostetuissa säännöksissä tarkoitettua velvollisuuttaan järjestää lääkinnällisen kuntoutuksen
apuvälinepalveluja. Palveluihin mitoitettujen määrärahojen puitteissa kaupunki on voinut asettaa muut apuvälitarpeet A:n tarpeen edelle.

Asian ovat ratkaisseet hallintoneuvokset Timo Silenti, Lauri Tarasti, Pirkko Lundell, Marita Liljeström ja Pekka Vihervuori. Asian esittelijä Marja Ihto.